伤者有基础病，保险就能少赔三成吗？——「体质参与度」抗辩为何行不通

骑电动车被客车撞成七级伤残，对方保险公司却说：你残疾的后果，外伤只占 70%，你自己原有的疾病占 30%，所以我们只按 70% 赔。

这个说法，法院认吗？湖南岳阳市云溪区人民法院刚判了一起这样的案子，两级法院给出了明确答案。

一、案情：七级伤残，保险只愿按 70% 赔

2025 年 3 月，邓某驾驶客车与李某驾驶的两轮电动车相撞，两车受损，李某受伤。交警部门认定，邓某负主要责任，李某负次要责任。李某住院治疗后，经鉴定构成七级伤残。邓某的车在某保险公司投保了交强险、商业三者险 300 万元及非医保用药险 300 万元，事故发生在保险期内。

案件审理中，保险公司抗辩：李某的残疾后果与他自身已有的病症存在因果关系，应当按「体质参与度」扣减赔偿数额，并申请了司法鉴定。鉴定意见认为：交通事故外伤是致李某损伤的主要因果关系，建议参与度为 70%；自身疾病为次要因果关系，建议参与度为 30%。保险公司据此主张，只按 70% 承担赔付责任。

二、「损伤参与度」是个医学概念

「损伤参与度」是法医学鉴定里的常用表述，用来衡量损害后果形成过程中，外伤和原有疾病各自发挥了多大作用。同样是摔倒，骨密度正常的人可能只是轻微骨折，骨质疏松的人可能就是粉碎性骨折。从医学上讲，原有疾病确实参与了损害结果的形成，外伤七成、疾病三成，这是鉴定机构对因果贡献度的描述。

但注意，这是医学上的描述，不是法律上的结论。保险公司要做的事，是把「医学参与度」翻译成「赔偿打折比例」。这一步，恰恰跨不过去。

三、法院：参与度鉴定意见，不予采纳

法院没有采纳，理由有三层。

第一，法律依据层面。民法典第一千一百七十三条规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。李某的疾病只是交通事故造成损害后果的客观因素，与损害之间没有法律上的因果关系。

第二，过错认定层面。个人体质状况独立于行为人的主观意志，不是李某基于故意或者过失产生的结果，不符合法律上因果关系的行为特征。李某也没有法律规定的加重情形，他的体质状况不属于可以减轻侵权人责任的情形，不应为自己的体质状况对损害后果自负责任。

第三，结论层面。对保险公司申请的参与度鉴定意见不予采纳，判决保险公司在交强险、商业三者险限额内赔偿李某医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费等共计 59 万余元。

保险公司不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

四、为什么「体质」不是「过错」

民法典第一千一百七十三条里的「过错」，指的是行为人的主观状态：故意，或者过失。受害人闯红灯横穿马路，是过失；明知自己醉酒还骑车上路，也是过失。这些行为参与了损害的发生，法律才允许减轻侵权人的责任。

而一个人身体底子怎么样，高血压也好、骨质疏松也好、椎间盘突出也好，都不是他能选择、能控制的事。它不是故意，也不是过失，只是身体的客观状态。拿「你本来就有病」替肇事方减责，等于要求受害人承担他根本无法避免的「过错」，这在法理上说不通。

侵权人必须接受受害人本来的身体状态。一个人不能因为身体脆弱，在受侵害时少获得法律保护。

五、最高法早就表过态：指导案例 24 号

这种争论不是第一次出现。最高人民法院 2014 年发布指导案例 24 号，荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案。

那起案子里，年过六旬的荣宝英被车撞伤骨折，构成十级伤残。保险公司同样主张受害人骨质疏松，事故只是诱因，外伤参与度只有 25%，应当按参与度打折。最高人民法院在裁判要点中明确：交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响，不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。交强险的免责事由仅限于受害人故意造成交通事故等法定情形，参照「损伤参与度」确定交强险责任，没有法律依据。

这个规则不只适用于交强险。商业三者险的赔付以侵权责任为基础，侵权责任没有减轻，商业险自然也不能拿参与度打折。

六、那什么情况才真能减责？

民法典第一千一百七十三条确实规定了减责，但前提是受害人自己有过错。常见的有这么几类：

对事故发生有过错。 闯红灯、逆行、无证驾驶、醉驾，这些行为直接参与事故的发生。机动车之间相撞，按各自过错比例分担责任；机动车与非机动车、行人之间，即便非机动车一方有过错，也只是适当减轻机动车一方的责任，保险限额内的赔付通常不受影响。本案李某负次要责任，保险依然全额赔付，就是这个道理。

对损害扩大有过错。 伤后拒绝就医、不遵医嘱、故意拖延治疗，导致伤情加重，加重部分的损失自己承担。

法律明文规定的减责情形。 比如无偿搭乘。民法典第一千二百一十七条规定，非营运机动车发生交通事故造成无偿搭乘人损害，属于该机动车一方责任的，应当减轻其赔偿责任，但机动车使用人有故意或者重大过失的除外。这是法定的减责情形，跟体质无关。

说到底，法律减的是「行为上的过错」，不是「身体上的状态」。

七、保险公司拿「参与度」说事，你怎么办

如果你遇到类似情况，对方或保险公司拿「你本来就有病」「外伤参与度只有多少」来说事，记住几点。

第一，先别慌。「参与度」是医学鉴定的表述，不等于法律上可以减责。法院要不要采纳，看它能否转化为法律上的过错，绝大多数情况下转化不了。

第二，证据留全。事故发生前的体检报告、病历，能说明原有疾病处于什么状态；事故后的病历、诊断证明、鉴定意见，能锁定损伤后果。原有疾病与本次损伤的界限越清楚，保险公司越难混水摸鱼。

第三，伤残鉴定要及时做。伤残等级直接决定残疾赔偿金的数额，像本案的七级伤残，早鉴定、早主张。

第四，赔偿项目别漏。医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费只是基础项，护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费，该主张的一项都不要落下。

交强险和商业三者险的制度设计，本质是分散风险。保险机构不能把受害人的疾病当成免责事由，把风险转嫁给受害人自己。一个人不能因身体脆弱而在受侵害时少获法律保护，身体脆弱的人恰恰是最需要法律兜底的人。

案例来源：岳阳市云溪区人民法院官方微信公众号。

本文是法律实务分析，不构成具体法律意见。个案情况差别很大，涉及具体赔偿数额和责任认定，建议咨询专业律师。

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